درباره عفونت‌های بیمارستانی چه می‌دانیم؟
عفونت‌های مرتبط با خدمات مراقبت سلامت (HCAI) در حال حاضر به دلیل اینکه صرفا در بیمارستان‌ها انجام می‌شود به نام قدیمی آن تحت عنوان عفونت‌های بیمارستانی نامیده می‌شود؛ این بیماری عفونتی است که براثر واکنش‌های سوء ناشی از وجود عامل عفونی یا سم حاصل از آن پدید می‌آید و بیمار در زمان پذیرش در بیمارستان به آن عفونت مبتلا نبوده و در دوره کمون آن هم نیست. این عفونت‌ها طی فرایند مراقبت در بیمارستان یا سایر مراکز درمانی رخ می‌دهند.
این روزها که به دنبال ابتلا به کرونا حجم مراجعات بیمارستانی افزایش یافته است، افزایش آگاهی پیرامون مواردی مانند عفونت بیمارستانی هم اهمیت بیشتری یافته است. معیارهای تشخیصی عفونت‌های مرتبط با خدمات سلامت بر اساس تعاریف مرکز پیشگیری و کنترل بیماری‌های آمریکا که مورد قبول سازمان جهانی بهداشت نیز است بررسی می‌شود.
عفونت‌های بیمارستانی یکی از مهم‌ترین عوامل تهدیدکننده ایمنی بیمار هستند که به عوارض مهمی از جمله افزایش مرگ و میر، تاخیر در ترمیم زخم‌های جراحی، اشغال تخت‌های بیمارستانی، افزایش مدت زمان بستری، افزایش هزینه‌ها، افزایش مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها، گسترش مقاومت میکروبی و بروز اثرات روانی بر بیماران و خانواده‌های آنان منجر می‌شوند.
در حال حاضر هیچ کشوری نمی‌تواند ادعا کند که این مشکل را کاملا حل کرده است. براساس داده‌های تعدادی از کشورها، می توان تخمین زد که هر ساله صدها میلیون بیمار در سراسر جهان به HCAI مبتلا می‌شوند. بار HCAI در کشورهای کم درآمد و متوسط چندین برابر بیشتر از کشورهای پر درآمد است؛ این در حالی است که این عفونت‌ها در اغلب موارد قابل پیشگیری بوده و برنامه‌های موثر کنترل عفونت می‌توانند انتشار این عفونت‌ها، مرگ و میر ناشی از آن‌ها، مقاومت میکروبی و تحمیل هزینه‌ها را کاهش دهند.
تاریخچه عفونت بیمارستانی
سابقه عفونت‌های بیمارستانی از زمانی آغاز می‌شود که برای مراقبت و درمان بیماران در قرن چهارم میلادی در نقاط مختلف دنیا بیمارستان تاسیس شد. هر چه تعداد بیمارستان‌ها، تعداد بخش‌های بستری و سرپایی، تنوع خدمات درمانی و تعداد بیماران افزایش می‌یافت اهمیت این عفونت‌ها هم بیشتر می شد؛ زیرا ابتلا به این عفونت‌ها نه تنها موجب افزایش مرگ و میر و عوارض ناشی از آن‌ها می‌شد بلکه با افزایش طول مدت بستری، هزینه‌های سرسام‌آوری را به بیمارستان و خانواده‌ها تحمیل می‌کرد. دانش امروز در مورد عفونت‌های بیمارستانی به سال‌های شکل‌گیری مقدمات علم میکروبیولوژی در اوایل دهه 1840 میلادی برمی‌گردد.
در این سال‌ها “Ignoz semmel weis” اولین فردی بود که در یک بیمارستان عمومی در وین متوجه میزان بالای مرگ و میر مادران در طی هفته‌های اول پس از زایمان در اثر تب‌های ناشناخته شد. او دریافت که بین میزان این مرگ و میر در بخشی که دانشجویان پزشکی در آن حضور داشتند در مقایسه با بخشی که صرفا توسط ماماها اداره می‌شد تفاوت قابل ملاحظه‌ای وجود دارد. بنابراین، فرض کرد که باید ارتباطی بین دست‌های آلوده دانشجویان با این عفونت‌ها وجود داشته باشد. فرد دیگری که به شناخت عفونت‌های بیمارستانی کمک شایان توجهی کرد دکتر “Josef lister” بود که برای اولین بار پیش از جراحی اقدام به اسپری نمودن محلول‌های حاوی فنل بر روی زخم‌های باز جراحی نمود. این اقدام موجب کاهش میزان عفونت‌های زخم پس از جراحی شد. البته چون این محلول‌ها موجب صدمه به دست جراحان می‌شد کم کم پوشیدن دستکش جراحی هم متداول شد که خود پایه‌گذار اقدامی دیگر در جهت کاهش میزان عفونت‌های بیمارستانی بود.
وضعیت عفونت بیمارستانی در جهان
همزمان با افزایش جمعیت، افزایش تعداد بیمارستان‌ها و افزایش در تنوع خدمات درمانی و جراحی‌های مختلف به ویژه افزایش پیوند اعضاء، افزایش طول عمر و امید به زندگی و افزایش طول عمر بیماران دچار نقص ایمنی، در سراسر جهان مشکل عفونت‌های بیمارستانی و به عبارت بهتر عفونت‌های ناشی از خدمات مراقبت _ سلامت (HCAI) به یک اولویت مهم سلامت تبدیل شده است. همه ساله در دنیا بیش از 4.1 میلیون نفر به عفونت‌های بیمارستانی مبتلا شده و ۱۰۰ ها هزار نفر جان خود را از دست می‌دهند. بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، به طور کلی از هر 10 نفری که تحت مراقبت بهداشتی- درمانی قرار می‌گیرند، یک نفر به عفونت مبتلا می‌شود. بیش از 50 درصد عفونت‌های موضع زخم‌های جراحی می‌تواند ناشی از میکروب‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک باشد؛ در حالی که اقدامات مناسب پیشگیری و کنترل عفونت می‌تواند موجب کاهش حداقل 30 درصد از این عفونت‌ها شود.
سازمان جهانی بهداشت در گزارشی که بر اساس مروری نظام مند بر مقالات منتشر شده "بین سال‌های 1995 لغایت 2010 " و در مورد "عفونت‌های بیمارستانی"، میزان این عفونت‌ها را در کشورهای با درآمد بالا و در جمعیت مخلوط بیماران، 6/7 درصد گزارش کرده است. در گزارش‌های قبلی این سازمان میزان بروز عفونت‌های بیمارستانی در کشورهای توسعه یافته صنعتی ۵ تا ۱۱ درصد ذکر شده بود و این میزان در کشورهای در حال توسعه تا 25 درصد هم گزارش شده است.
در گزارش منتشر شده توسط سازمان جهانی بهداشت، میزان بروز عفونت‌های بیمارستانی برای تعدادی از کشورها و بر اساس مقالات موجود، برآورد شده است. بر این اساس میزان بروز عفونت بیمارستانی در ایران 8.8 درصد برآورد شده است. طبق نتایج این مطالعه در اروپا عفونت‌های ناشی از خدمات مراقبت _ سلامت سبب 16 میلیون روز بستری اضافی و 37000 مرگ منتسب به این عفونت‌ها شده است.
برنامه‌های کنترل عفونت‌های بیمارستانی در اواخر دهه 1950 در آمریکا و در ابتدا جهت کنترل عفونت‌های استافیلوکوکی آغاز شد و در دهه 1970 نظام ملی مراقبت عفونت‌های بیمارستانی تدوین و در کشورهای صنعتی دنیا تبدیل به یک شاخص تعیین‌کننده جهت ارزیابی کیفیت ارائه خدمات درمانی گردید. طبق دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت مراقبت عفونت‌های مرتبط با خدمات سلامت به عنوان یکی از اجزاء اساسی برنامه پیشگیری و کنترل عفونت است.
برنامه مراقبت عفونت‌های بیمارستانی در ایران از سال 1386 در مرحله نخست در 103 بیمارستان آغاز و در طی 2 مرحله دیگر در سال 1390 و 1396 در تمامی بیمارستان‌های کشور به مرحله اجرا در آمده است.
در حال حاضر نظام مراقبت عفونت‌های بیمارستانی در جمهوری اسلامی ایران 4 گروه اصلی عفونت‌های بیمارستانی را که از بیشترین شیوع در دنیا برخوردار می‌باشند مشتمل بر عفونت دستگاه ادراری (UTI)، عفونت تنفسی (PNEU)، عفونت جریان خون (BSI) و عفونت محل جراحی (SSI) و همچنین عفونت‌های وابسته به ابزار به ویژه عفونت وابسته به کاتتر ادراری، عفونت وابسته به کاتتر وریدی مرکزی موقت و عفونت وابسته به ونتیلاتور که زیر مجموعه‌ای از 4 گروه اصلی عفونت است را شامل می‌شود.
شناسایی و ثبت اطلاعات مربوط به سایر گروه‌های عفونت‌های بیمارستانی شامل عفونت استخوان و مفصل، عفونت سیستم اعصاب مرکزی، عفونت سیستم قلبی عروقی، عفونت چشم-گوش-حلق-بینی و دهان، عفونت دستگاه گوارش، عفونت دستگاه تنفسی تحتانی، عفونت دستگاه تناسلی و عفونت پوست و بافت نرم در سامانه کشوری نیز بلامانع است. در حال حاضر برنامه مراقبت، صرفا برای بیماران بستری اجرا می‌شود و گروه هدف بیمارانی هستندکه در مراکز درمانی اعم از دولتی و خصوصی بستری می‌شوند.
چگونه از بروز عفونت بیمارستانی پیشگیری کنیم؟
بنابر اعلام مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت، پیشگیری و کنترل عفونت‌های ناشی از ارائه خدمات _ مراقبت سلامت ، یک موضوع چند تخصصی است و نیازمند بهره‌گیری از یک رویکرد نظام‌مند علمی و کار هماهنگ تیمی می‌باشد. لذا به منظور مراقبت، پیشگیری و کنترل عفونت‌های ناشی از ارائه خدمات _ مراقبت سلامت، می‌توان به اصول و احتیاط‌هایی شامل بهداشت دست، جداسازی بیماران در بیمارستان، مراقبت از کارکنان خدمات سلامت، مدیریت مواجهه شغلی و تزریقات ایمن اشاره کرد که کارکنان خدمات سلامت باید در زمان ارائه خدمات و مراقبت‌های سلامت رعایت کنند که این موارد در راهنمای کشوری "اصول مراقبت از بیماران و کارکنان ارائه دهنده خدمات سلامت" جهت استفاده کارکنان به طور کامل آموزش داده شده است.
عفونت‌های بیمارستانی یکی از مهم‌ترین عوامل تهدیدکننده ایمنی بیمار هستند که به عوارض مهمی از جمله افزایش مرگ و میر، تاخیر در ترمیم زخم‌های جراحی، اشغال تخت‌های بیمارستانی، افزایش مدت زمان بستری، افزایش هزینه‌ها، افزایش مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها، گسترش مقاومت میکروبی و بروز اثرات روانی بر بیماران و خانواده‌های آنان منجر می‌شوند.
در حال حاضر هیچ کشوری نمی‌تواند ادعا کند که این مشکل را کاملا حل کرده است. براساس داده‌های تعدادی از کشورها، می توان تخمین زد که هر ساله صدها میلیون بیمار در سراسر جهان به HCAI مبتلا می‌شوند. بار HCAI در کشورهای کم درآمد و متوسط چندین برابر بیشتر از کشورهای پر درآمد است؛ این در حالی است که این عفونت‌ها در اغلب موارد قابل پیشگیری بوده و برنامه‌های موثر کنترل عفونت می‌توانند انتشار این عفونت‌ها، مرگ و میر ناشی از آن‌ها، مقاومت میکروبی و تحمیل هزینه‌ها را کاهش دهند.
تاریخچه عفونت بیمارستانی
سابقه عفونت‌های بیمارستانی از زمانی آغاز می‌شود که برای مراقبت و درمان بیماران در قرن چهارم میلادی در نقاط مختلف دنیا بیمارستان تاسیس شد. هر چه تعداد بیمارستان‌ها، تعداد بخش‌های بستری و سرپایی، تنوع خدمات درمانی و تعداد بیماران افزایش می‌یافت اهمیت این عفونت‌ها هم بیشتر می شد؛ زیرا ابتلا به این عفونت‌ها نه تنها موجب افزایش مرگ و میر و عوارض ناشی از آن‌ها می‌شد بلکه با افزایش طول مدت بستری، هزینه‌های سرسام‌آوری را به بیمارستان و خانواده‌ها تحمیل می‌کرد. دانش امروز در مورد عفونت‌های بیمارستانی به سال‌های شکل‌گیری مقدمات علم میکروبیولوژی در اوایل دهه 1840 میلادی برمی‌گردد.
در این سال‌ها “Ignoz semmel weis” اولین فردی بود که در یک بیمارستان عمومی در وین متوجه میزان بالای مرگ و میر مادران در طی هفته‌های اول پس از زایمان در اثر تب‌های ناشناخته شد. او دریافت که بین میزان این مرگ و میر در بخشی که دانشجویان پزشکی در آن حضور داشتند در مقایسه با بخشی که صرفا توسط ماماها اداره می‌شد تفاوت قابل ملاحظه‌ای وجود دارد. بنابراین، فرض کرد که باید ارتباطی بین دست‌های آلوده دانشجویان با این عفونت‌ها وجود داشته باشد. فرد دیگری که به شناخت عفونت‌های بیمارستانی کمک شایان توجهی کرد دکتر “Josef lister” بود که برای اولین بار پیش از جراحی اقدام به اسپری نمودن محلول‌های حاوی فنل بر روی زخم‌های باز جراحی نمود. این اقدام موجب کاهش میزان عفونت‌های زخم پس از جراحی شد. البته چون این محلول‌ها موجب صدمه به دست جراحان می‌شد کم کم پوشیدن دستکش جراحی هم متداول شد که خود پایه‌گذار اقدامی دیگر در جهت کاهش میزان عفونت‌های بیمارستانی بود.
وضعیت عفونت بیمارستانی در جهان
همزمان با افزایش جمعیت، افزایش تعداد بیمارستان‌ها و افزایش در تنوع خدمات درمانی و جراحی‌های مختلف به ویژه افزایش پیوند اعضاء، افزایش طول عمر و امید به زندگی و افزایش طول عمر بیماران دچار نقص ایمنی، در سراسر جهان مشکل عفونت‌های بیمارستانی و به عبارت بهتر عفونت‌های ناشی از خدمات مراقبت _ سلامت (HCAI) به یک اولویت مهم سلامت تبدیل شده است. همه ساله در دنیا بیش از 4.1 میلیون نفر به عفونت‌های بیمارستانی مبتلا شده و ۱۰۰ ها هزار نفر جان خود را از دست می‌دهند. بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، به طور کلی از هر 10 نفری که تحت مراقبت بهداشتی- درمانی قرار می‌گیرند، یک نفر به عفونت مبتلا می‌شود. بیش از 50 درصد عفونت‌های موضع زخم‌های جراحی می‌تواند ناشی از میکروب‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک باشد؛ در حالی که اقدامات مناسب پیشگیری و کنترل عفونت می‌تواند موجب کاهش حداقل 30 درصد از این عفونت‌ها شود.
سازمان جهانی بهداشت در گزارشی که بر اساس مروری نظام مند بر مقالات منتشر شده "بین سال‌های 1995 لغایت 2010 " و در مورد "عفونت‌های بیمارستانی"، میزان این عفونت‌ها را در کشورهای با درآمد بالا و در جمعیت مخلوط بیماران، 6/7 درصد گزارش کرده است. در گزارش‌های قبلی این سازمان میزان بروز عفونت‌های بیمارستانی در کشورهای توسعه یافته صنعتی ۵ تا ۱۱ درصد ذکر شده بود و این میزان در کشورهای در حال توسعه تا 25 درصد هم گزارش شده است.
در گزارش منتشر شده توسط سازمان جهانی بهداشت، میزان بروز عفونت‌های بیمارستانی برای تعدادی از کشورها و بر اساس مقالات موجود، برآورد شده است. بر این اساس میزان بروز عفونت بیمارستانی در ایران 8.8 درصد برآورد شده است. طبق نتایج این مطالعه در اروپا عفونت‌های ناشی از خدمات مراقبت _ سلامت سبب 16 میلیون روز بستری اضافی و 37000 مرگ منتسب به این عفونت‌ها شده است.
برنامه‌های کنترل عفونت‌های بیمارستانی در اواخر دهه 1950 در آمریکا و در ابتدا جهت کنترل عفونت‌های استافیلوکوکی آغاز شد و در دهه 1970 نظام ملی مراقبت عفونت‌های بیمارستانی تدوین و در کشورهای صنعتی دنیا تبدیل به یک شاخص تعیین‌کننده جهت ارزیابی کیفیت ارائه خدمات درمانی گردید. طبق دستورالعمل‌های سازمان جهانی بهداشت مراقبت عفونت‌های مرتبط با خدمات سلامت به عنوان یکی از اجزاء اساسی برنامه پیشگیری و کنترل عفونت است.
برنامه مراقبت عفونت‌های بیمارستانی در ایران از سال 1386 در مرحله نخست در 103 بیمارستان آغاز و در طی 2 مرحله دیگر در سال 1390 و 1396 در تمامی بیمارستان‌های کشور به مرحله اجرا در آمده است.
در حال حاضر نظام مراقبت عفونت‌های بیمارستانی در جمهوری اسلامی ایران 4 گروه اصلی عفونت‌های بیمارستانی را که از بیشترین شیوع در دنیا برخوردار می‌باشند مشتمل بر عفونت دستگاه ادراری (UTI)، عفونت تنفسی (PNEU)، عفونت جریان خون (BSI) و عفونت محل جراحی (SSI) و همچنین عفونت‌های وابسته به ابزار به ویژه عفونت وابسته به کاتتر ادراری، عفونت وابسته به کاتتر وریدی مرکزی موقت و عفونت وابسته به ونتیلاتور که زیر مجموعه‌ای از 4 گروه اصلی عفونت است را شامل می‌شود.
شناسایی و ثبت اطلاعات مربوط به سایر گروه‌های عفونت‌های بیمارستانی شامل عفونت استخوان و مفصل، عفونت سیستم اعصاب مرکزی، عفونت سیستم قلبی عروقی، عفونت چشم-گوش-حلق-بینی و دهان، عفونت دستگاه گوارش، عفونت دستگاه تنفسی تحتانی، عفونت دستگاه تناسلی و عفونت پوست و بافت نرم در سامانه کشوری نیز بلامانع است. در حال حاضر برنامه مراقبت، صرفا برای بیماران بستری اجرا می‌شود و گروه هدف بیمارانی هستندکه در مراکز درمانی اعم از دولتی و خصوصی بستری می‌شوند.
چگونه از بروز عفونت بیمارستانی پیشگیری کنیم؟
بنابر اعلام مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر وزارت بهداشت، پیشگیری و کنترل عفونت‌های ناشی از ارائه خدمات _ مراقبت سلامت ، یک موضوع چند تخصصی است و نیازمند بهره‌گیری از یک رویکرد نظام‌مند علمی و کار هماهنگ تیمی می‌باشد. لذا به منظور مراقبت، پیشگیری و کنترل عفونت‌های ناشی از ارائه خدمات _ مراقبت سلامت، می‌توان به اصول و احتیاط‌هایی شامل بهداشت دست، جداسازی بیماران در بیمارستان، مراقبت از کارکنان خدمات سلامت، مدیریت مواجهه شغلی و تزریقات ایمن اشاره کرد که کارکنان خدمات سلامت باید در زمان ارائه خدمات و مراقبت‌های سلامت رعایت کنند که این موارد در راهنمای کشوری "اصول مراقبت از بیماران و کارکنان ارائه دهنده خدمات سلامت" جهت استفاده کارکنان به طور کامل آموزش داده شده است.